Adınız Soyadınız (gerekli)

Telefon

E-mail

Adres

Doğum Tarihi

Çocuk Sayısı

Kilonuz

Cinsiyet

T.C.

Medeni Durumunuz

Boyunuz

Daha önce geçirmiş olduğunuz rahatsızlık ya da ameliyat var mı?

Şeker, hipertansiyon, tiroid veya insülin direnci rahatsızlığınız var mı?

Kullandığınız ilaçlar nelerdir?

Yakınlarınızda kronik hastalık var mı?

Bağırsaklarınız düzenli çalışıyor mu?

Günde kaç litre su içersiniz?

Günde kaç fincan çay/kahve/bitki çayı tüketirsiniz?

Alkol kullanır mısınız? Ne kadar sıklıkla?

Sigara kullanır mısınız? Günde kaç adet?

Herhangi bir besine karşı alerjiniz var mı?

Beslenme programınızda yer almasını istediğiniz yiyecekler var mı?

Asla tüketmem dediğiniz besinler nelerdir?

Daha önce diyet yaptınız mı? Daha önce diyetisyene gittiniz mi?

Yemeklerinizi genelde nerede yiyorsunuz?

Gece yemek yeme alışkanlığınız var mı?

Yaptığınız herhangi bir fiziksel aktivite var mı?

Ne zaman kilo almaya başladınız?

Daha önce diyetisyenden yardım aldınız mı? Aldıysanız ne kadar sürede kaç kilo verdiniz?

Kendiniz ile ilgili eklemek istediğiniz özel bir durum var mı?

BAYANLARA ÖZEL

Adetleriniz düzenli mi?

Menapoz döneminde misiniz?

GEBE VE EMZİREN BAYANLARA ÖZEL

Gebe kalmadan önceki son ağırlığınız ?

Gebeliğin kaçıncı haftasındasınız?

Doğum sonrası ağırlığınız ne kadar?

Bebeğinizi ne zamandır emziriyorsunuz?

1 GÜN İÇERİSİNDE SABAHTAN AKŞAMA KADAR MİKTARLARIYLA BERABER TÜKETTİKLERİNİZİ YAZAR MISINIZ?

Sabah (Saat)

Kuşluk (Saat)

Öğle (Saat)

Ara Öğün (Saat)

Akşam (Saat)